以下是一份全口义齿修复病历的模板样式,供您参考:
全口义齿修复病历
一、患者基本信息
姓名:[患者姓名]
性别:[患者性别]
年龄:[患者年龄]
职业:[患者职业]
联系方式:[患者联系电话]
二、主诉
患者自述全口牙齿缺失,影响进食、发音及美观,要求进行全口义齿修复。牙齿缺失已多年,初期为个别牙齿脱落,未予重视。近年来,牙齿逐渐脱落,直至全口牙齿缺失。缺失后,患者曾尝试佩戴活动假牙,但因固位不良、佩戴不适等原因,使用效果不佳。目前,患者主要依赖软食和流食维持生活,咀嚼功能严重受限,影响营养摄入,且面部外形因牙齿缺失而显苍老,影响自信心。
三、既往史
否认有系统性疾病史,如高血压、心脏病、糖尿病等。
否认有药物过敏史。
既往口腔治疗史:[详细描述患者以往的口腔治疗经历,如拔牙、补牙、镶牙等]
四、口腔检查
颌面部检查
面部外形呈低平状,唇颊部塌陷,鼻唇沟加深,口角下垂。
面容显苍老,与牙齿缺失有关。
口腔内检查
全口无牙颌,上下颌牙槽嵴均有不同程度的吸收。
上颌牙槽嵴较为丰满,下颌牙槽嵴低平且窄。
口腔黏膜色泽正常,无红肿、溃疡,但黏膜较薄,弹性稍差。
舌体大小正常,活动自如。
唾液分泌量适中,但较稀薄。
五、诊断
上下颌牙列缺失。
六、治疗计划
全口义齿修复:为患者制作一副合适的全口义齿,恢复咀嚼功能,改善面部外形。
口腔卫生指导:告知患者保持口腔清洁的重要性,指导其正确的口腔清洁方法。
制取印模:制取上下颌初印模和终印模,灌注石膏模型,制作个别托盘。
确定颌位关系:利用面弓转移技术或哥特式弓描记法,确定患者的正中关系位,上[牙合]架。
排牙与试戴:根据患者的年龄、性别、面型等因素,选择合适的人工牙进行排列。制作蜡型假牙,让患者试戴,调整至满意。
全口义齿制作:完成义齿的装盒、充填、热处理等工序,制作完成全口义齿。
戴牙与调[牙合]:为患者戴入全口义齿,调整咬合关系,确保义齿的固位和稳定。
复诊与调整:定期复查,根据患者的反馈和口腔情况,对义齿进行调整和修复。
七、治疗过程
口腔卫生指导:在初诊时,详细向患者讲解了口腔卫生与全口义齿修复效果的关系。患者表示理解,并承诺按照要求每天使用淡盐水漱口。
制取初印模:在初诊后的第二天,为患者制取上下颌初印模。使用藻酸盐印模材料,操作过程中患者配合良好,无恶心、呕吐等不适反应。初印模制取完成后,灌注石膏模型,制作个别托盘。
制取终印模:一周后,患者复诊,使用个别托盘制取上下颌终印模。采用硅橡胶印模材料,该材料精度高,能更好地反映口腔组织的细节。患者在制取过程中稍感紧张,但在医护人员的安抚下顺利完成。终印模完成后再次灌注石膏模型。
确定颌关系:又过了三天,根据上下颌石膏模型确定上下颌关系。采用哥特式弓描记法,准确确定了患者的正中关系位。然后将上下颌模型上[牙合]架,为排牙做好准备。
排牙与试戴蜡型:两周后,进行排牙并制作蜡型假牙。根据患者的年龄、性别、面型以及剩余牙槽嵴的情况,选择合适的人工牙进行排列。排牙完成后,让患者试戴蜡型假牙。患者对假牙的外观和排列比较满意,但提出上颌前牙稍微有点长,于是进行了适当的调整。
全口义齿制作与戴牙:在患者试戴蜡型满意后,将蜡型假牙进行装盒、充填、热处理,完成全口义齿的制作。经过一周的加工处理,全口义齿制作完成。患者前来戴牙时,首先检查了义齿的组织面是否光滑,边缘是否密合等。然后将义齿戴入患者口腔,患者感觉义齿固位良好,但在咬合时存在个别牙早接触。经过调[牙合]后,患者在咬合时无不适感觉。
戴牙后指导:教会患者正确的摘戴全口义齿的方法,告知患者初戴义齿可能会有异物感、发音不清等情况,这些都是正常的,一般经过1-2周的适应期后会逐渐缓解。同时,还指导患者如何进行义齿的清洁和保养,要求患者每天饭后取下义齿清洗,夜间摘下义齿浸泡在清水中。
八、复诊情况
患者自述初戴义齿后的前几天异物感较明显,经过几天的适应,现在感觉好多了。但在咀嚼较硬食物时,义齿有轻微的松动。检查发现义齿边缘略有磨损,可能是患者在摘戴过程中操作不当所致。对义齿边缘进行了适当的调整和抛光,再次嘱咐患者正确的摘戴方法。患者表示现在已经基本适应了全口义齿,咀嚼功能恢复较好,能正常进食各种食物。口腔黏膜无压痛,义齿固位稳定。检查发现义齿无明显磨损,口腔卫生状况良好。对患者进行了口腔卫生的再次强调,并告知患者如果义齿出现任何问题,如松动、破损等,应及时复诊。
九、总结
通过对该患者全口牙列缺失进行全口义齿修复,经过一系列的治疗过程和复诊调整,患者的咀嚼功能得到了较好的恢复,面部外形也得到了改善,患者对修复效果满意。在整个治疗过程中,患者的积极配合和医护人员的精心治疗是取得良好修复效果的关键因素。
请注意,以上病历模板仅供参考,具体内容应根据患者的实际情况进行调整和补充。同时,病历的书写应规范、准确、清晰,以便后续的复诊和查阅。